TOP

Αλλεργία και αναφυλαξία

02/06/2021

Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί αύξηση σε παγκόσμια κλίμακα των κρουσμάτων αλλεργικών αντιδράσεων , ειδικότερα στις δυτικού τύπου κοινωνίες. Μάλιστα , όσον αφορά στα ελληνικά δεδομένα , υπολογίζεται ότι ένας στους τρείς θα αναπτύξει κάποιου είδους αλλεργική αντίδραση κατά τη διάρκεια της ζωής του.

Ο όρος αλλεργία χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1906 , και περιγράφει μια παθολογική κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος κατά την οποία αυτό αντιδρά υπερβολικά σε ένα αλλεργιογόνο. Τα αλλεργιογόνα είναι ουσίες οι οποίες υπό φυσιολογικές συνθήκες είναι αβλαβείς για τον οργανισμό , παρόλα αυτά υπάρχει η τάση ορισμένων ατόμων να εκδηλώνουν διαφορετικές αντιδράσεις όταν εκτίθενται σε αυτές. Η είσοδος των αλλεργιογόνων στον οργανισμό  συνήθως γίνεται με την εισπνοή, την κατάποση ή τη δερματική επαφή και οι πιο διαδεδομένες πηγές αυτών είναι:

– Τα ακάρεα της οικιακής σκόνης (αφθονούν στο στρώμα,στα σκεπάσματα,στα χαλιά)
– Η γύρη δένδρων , αγρωστωδών και αγριόχορτων (ελιά,κυπαρίσσι,τριφύλλι,τσουκνίδα,γρασίδι)
– Διάφορες τροφές (γάλα,αυγά,σόγια,ψάρι-θαλασσινά,ξηροί καρποί,ροδάκινο)
– Διάφορα φάρμακα (β-λακταμικά αντιβιοτικά,ΜΣΑΦ)
– Τα κατοικίδια ζώα (εκκρίσεις , τρίχες)
– Οι σπόροι μυκήτων
– Το δηλητήριο της μέλισσας και της σφήκας
– Το latex

Η αλλεργία εκδηλώνεται με πολλά συμπτώματα , και μπορεί να κυμανθεί από μια αλλεργική ρινίτιδα την περίοδο της άνοιξης έως μια συστηματική αλλεργική αντίδραση , την αναφυλακτική καταπληξία. Οι πιο συνηθισμένες αλλεργικές παθήσεις είναι:

  • Αλλεργική ρινίτιδα : περιλαμβάνει ρινική καταρροή , συμφόρηση , φτέρνισμα, κνησμό στη μύτη ή/και στον ουρανίσκο, εμφανίζεται ιδιαίτερα την άνοιξη.

  • Αλλεργική επιπεφυκίτιδα: περιλαμβάνει οφθαλμικό κνησμό, ερυθρότητα, δακρύρροια, οίδημα βλεφάρων, εμφανίζεται ιδιαίτερατην άνοιξη.

  • Άσθμα: περιλαμβάνει συριγμό, δύσπνοια, σφίξιμο στο στήθος, περιορισμό στη ροή του αέρα κατά την εκπνοή.

  • Ατοπική δερματίτιδα-Έκζεμα: περιλαμβάνει κνησμό, ερυθρότητα, ξηρότητα, ξεφλούδισμα της επιδερμίδας.

Η αναφυλαξία είναι μια σοβαρή, δυνητικά επικίνδυνη για τη ζωή, συστηματική αλλεργική αντίδραση με ταχεία έναρξη , μετά την επαφή με αλλεργιογόνο ουσία. Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της WAO (Παγκόσμιας Οργάνωσης Αλλεργίας) και EAACI (Ευρωπαϊκής Ακαδημίας
Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας) για την αξιολόγηση και τη διαχείριση της αναφυλαξίας , η αναφυλαξία είναι πολύ πιθανή όταν πληρούνται οποιαδήποτε από τα ακόλουθα τρία κριτήρια:

1) Αιφνίδια εμφάνιση κάποιας ασθένειας (εντός λεπτών έως λίγων ωρών) με συμμετοχή του δέρματος, των βλεννογόνων ή και των δύο (π.χ. γενικευμένο ερύθημα ,κνησμός ή ερυθρίαση προσώπου,οίδημα χειλιών-γλώσσας-σταφυλής) και τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα :
i. Συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα π.χ. δύσπνοια, συριγμός , βήχας
ii. Σημαντική πτώση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) με συνοδά συμπτώματα (απώλεια αισθήσεων, ακράτεια ούρων, ζάλη)

2) Δύο ή περισσότερα από τα ακόλουθα που συμβαίνουν άμεσα μετά από έκθεση σε πιθανό αλλεργιογόνο για τον συγκεκριμένο ασθενή (εντός λεπτών έως λίγων ωρών):
i. Συμπτώματα από το δέρμα ή/και τους βλεννογόνους (γενικευμένη κνίδωση , οίδημα στα χείλη- γλώσσα- σταφυλή)
ii. Συμπτώματα από το αναπνευστικό (δύσπνοια , λαχάνιασμα ,βήχας , συριγμός)
iii. Συμπτώματα από το καρδιαγγειακό-πτώση ΑΠ ή συμπτώματα ανεπάρκειας οργάνων (υποτονία , λιποθυμία , ακράτεια)
iv. Επίμονα συμπτώματα από το γαστρεντερικό (κράμπες και πόνος στην κοιλιά , έμετοι)

3) Πτώση της αρτηριακής πίεσης μετά από έκθεση (εντός λεπτών έως λίγων ωρών) σε γνωστό για τον ασθενή αλλεργιογόνο.

Βρέφη και παιδιά: Χαμηλή (για την ηλικία του ασθενούς) συστολική ΑΠ ή περισσότερο από 30% πτώση στη συστολική ΑΠ.
Ενήλικες: Συστολική ΑΠ κάτω από 90 mm Hg ή μεγαλύτερη από 30% πτώση από την ΑΠ αναφοράς του ασθενούς.

ΠΡΟΣΟΧΗ (!)Οι αλλαγές στο δέρμα ή στους βλεννογόνους από μόνες τους δεν αποτελούν ένδειξη αναφυλακτικής αντίδρασης. Η σύγχυση προκύπτει επειδή ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν συστηματικές αλλεργικές αντιδράσεις λιγότερο σοβαρές. Για παράδειγμα, η γενικευμένη κνίδωση, το αγγειοοίδημα και η ρινίτιδα δεν θα περιγραφεί ως αναφυλακτική αντίδραση, επειδή τα απειλητικά για τη ζωή χαρακτηριστικά – δύσπνοια (σύμπτωμα από το αναπνευστικό) και υπόταση (σύμπτωμα από το κυκλοφορικό) δεν υφίστανται. Τα συμπτώματα του δέρματος υπάρχουν στο 80-90% όλων των ασθενών και όταν απουσιάζουν, η αναφυλαξία είναι δυσκολότερο να αναγνωριστεί. Ο τρόπος (έναρξη, αριθμός και πορεία) των συμπτωμάτων και των σημείων διαφέρει από τον έναν ασθενή στον άλλο, και ακόμη και στον ίδιο ασθενή από το ένα αναφυλακτικό επεισόδειο στο άλλο. Στην αρχή ενός επεισοδείου, μπορεί να είναι δύσκολο να προβλεφθεί ο ρυθμός εξέλιξης ή η τελική σοβαρότητα και εν τέλει , ο θάνατος μπορεί να επέλθει μέσα σε λίγα λεπτά. Θα πρέπει πάντοτε να αντιμετωπίζεται ως επείγον ιατρικό περιστατικό, που απαιτεί άμεση θεραπευτική αγωγή.

Για την αναγνώριση των συμπτωμάτων θα μπορούσε να βοηθήσει ο κανόνας ABCDE , δηλαδή Α-Airway (από τους αεραγωγούς-οίδημα γλώσσας και σταφυλής) , Β-Breathing (από την αναπνευστικό- δύσπνοια,συριγμός) , C-Circulation (από το κυκλοφορικό- ταχυκαρδία,υπόταση) , D-Disability (ανικανότητα εξαιτίας μειωμένης αιμάτωσης του εγκεφάλου-σύγχυση, διέγερση, απώλεια συνείδησης), Ε-Exposure (από το δέρμα ή/και τους βλεννογόνους-ερύθημα,κνίδωση). Επίσης , η συγκεκριμένη προσέγγιση θα μπορούσε να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση της αναφυλαξίας.(π.χ. κρίση πανικού, νευρολογικές παθήσεις).

  Στους ευπαθείς ασθενείς με αναφυλαξία περιλαμβάνονται βρέφη, έφηβοι, εγκυμονούσες, ηλικιωμένοι, ασθενείς με άσθμα, καρδιαγγειακές παθήσεις, και εκείνοι που λαμβάνουν ταυτόχρονα συγκεκριμένα φάρμακα. Στους συμπαράγοντες ενίσχυσης περιλαμβάνονται η άσκηση, οι λοιμώξεις και το συναισθηματικό stress.

  Η αναφυλαξία αποτελεί ιατρική κατάσταση έκτακτης ανάγκης , και η έγκαιρη αξιολόγηση και διαχείριση είναι κρίσιμης σημασίας. Οι βασικές αρχές αντιμετώπισης πρέπει να εφαρμόζονται σε όλους τους ασθενείς που παρουσιάζουν οξέα αναφυλακτικά επεισόδια ανεξαρτήτου αιτιολογίας. Παράλληλα , η έγκαιρη και εύστοχη αναγνώριση πρώιμων εκδηλώσεων της αναφυλαξίας είναι όχι μόνο σημαντική αλλά και καθοριστική στην έκβασή της.

     

  Η κατάλληλη προετοιμασία περιλαμβάνει τόσο την ανάρτηση ενός γραπτού πρωτοκόλλου σε εμφανές και εύκολα προσβάσιμο σημείο όσο και την τακτική πρακτική εξάσκηση σε αυτό. Μετά από ταχεία αξιολόγηση του ασθενούς, ξεκινά η αντιμετώπιση με βάση το θεραπευτικό πρωτόκολλο.

1) Aρχικά, και αν αυτό είναι εφικτό , απομακρύνουμε το αίτιο της αναφυλαξίας (π.χ. σταματάμε την πιθανή ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκου, αφαιρούμε το κεντρί) και γρήγορα αξιολογούμε το αναπνευστικό (βατότητα αεραγωγού και αναπνοή) και το κυκλοφορικό ακολουθώντας τον κανόνα ABC (Αirway, Βreathing, Circulation), καθώς εξετάζουμε και το επίπεδο συνείδησης, το δέρμα και το σωματικό βάρος. Θάνατος επέρχεται από προβλήματα στο αναπνευστικό και το καρδιαγγειακό σύστημα, έτσι δίνουμε ιδιαίτερη προσοχή στα συστήματα αυτά. Δεν καθυστερούμε αν δεν είναι εφικτή η απομάκρυνση του αλλεργιογόνου.

2) Ταυτόχρονα καλούμε για βοήθεια 112 ή 166 , καθώς απαιτείται άμεση επικοινωνία με γιατρό για καθοδήγηση παράλληλα με την έγκαιρη μετάβαση του ασθενούς στην πλησιέστερη μονάδα Υγείας. Η διαχείριση της αναφυλαξίας πρέπει να εξατομικεύεται σύμφωνα με το ιστορικό του ασθενούς.

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ , κατά την εκδήλωση σοβαρής αναφυλακτικής αντίδρασης , θεραπεία πρώτης γραμμής αποτελεί η χορήγηση αδρεναλίνης ενδομυϊκά (συμπεριλαμβάνεται η αυτοενιέμενη αδρεναλίνη και η χρήση φυσίγγων αδρεναλίνης). Η ενδοφλέβια χορήγηση συστήνεται να γίνεται μόνο από εξειδικευμένο προσωπικό. Τις περισσότερες , αν όχι όλες , τις φορές τα οφέλη από τη χρήση της ξεπερνούν τον όποιο κίνδυνο από παρενέργειες ακόμη και σε ηλικιωμένους ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο.

 Αν ενδείκνυται σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού , χορηγούμε ενδομυϊκά αδρεναλίνη στον μηρό στην προσθιοπλάγια περιοχή του τετρακέφαλου και τοποθετούμε τον ασθενή σε ύπτια θέση (ή σε θέση ανάνηψης εάν υπάρχει αίσθημα δύσπνοιας, τάση για έμετο ή αν μέχρι εκείνη τη στιγμή ο/η ασθενής παρουσίασε τουλάχιστον έναν έμετο), με τα κάτω άκρα ανασηκωμένα. Αν χαθούν κρίσιμα αρχικά λεπτά η αντιμετώπιση της αναφυλαξίας
μπορεί να γίνει πολύ δύσκολη.

Σε περίπτωση που υπάρχει διαθέσιμη ή ο ασθενής φέρει μαζί του αυτοενιέμενη αδρεναλίνη και δεν μπορεί να τη χορηγήσει μόνος του , τη χορηγούμε το συντομότερο δυνατόν από την εμφάνιση των συμπτωμάτων ή σημείων της αναφυλαξίας. Η αυτοενιέμενη αδρεναλίνη κυκλοφορεί στην Ελλάδα στις περιεκτικότητες των 0.15 mg και 0.3 mg.

Στην Ελλάδα κυκλοφορεί επίσης σε διάλυμα του 1 mL που χορηγείται υπολογίζοντας την ποσότητα σύμφωνα με το βάρος σώματος του ασθενούς και με δοσολογία 0.01 mg ανά kg βάρους σώματος, μέχρι τη μέγιστη δόση των 0.3 στα παιδιά και 0.5 στους ενήλικες (δηλαδή για δόση ενηλίκου 0.3 mg αδρεναλίνης θα πρέπει να αναρροφηθούν 0.3 mL του εμπορικού διαλύματος).

Έτσι σε , σωματικό βάρος 10–25 kg: 0.01 mg/kg ΒΣ έως 0.15 mg με βάση την εκτίμηση του θεράποντος:

  • σωματικό βάρος 25–30 kg: 0.3 mg

  • σωματικό βάρος >30 kg: 0.3 – 0.5 mg

                                       ή

  • Ενδομυϊκή (IM) χορήγηση αδρεναλίνης- Ενήλικες0.5 mg = 0.5 mL διαλύματος 1mg/mL αδρεναλίνης

  • Ενδομυϊκή (IM) χορήγηση αδρεναλίνης-Παιδιά>12 χρονών: – 0.5 mL (0.5 mg)– 0.3 mL (0.3 mg) σε λιγότερα κιλά

>6-12 χρονών: – 0.3 mL (0.3 mg)
>6 μηνών-6 χρονών: – 0.15 mL (0.15mg)
<6 μηνών: – 0.15 mL (0.15 mg)

Η δόση μπορεί να επαναληφθεί μετά από 5-15 min

3) Αν απαιτηθεί, σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή ξεκινάμε με θωρακικές συμπιέσεις

  • Ενήλικες: ρυθμός θωρακικών συμπιέσεων 100–120/min και με βάθος 5–6 cm

  • Παιδιά: τουλάχιστον 100 θωρακικές συμπιέσεις ανά λεπτό με βάθος 5 cm (4 cm στα βρέφη)

4) Ανά τακτά και συχνά χρονικά διαστήματα ελέγχουμε την αρτηριακή πίεση, τον καρδιακό ρυθμό, την καρδιακή και αναπνευστική λειτουργία.

Στη συνέχεια , οι επαγγελματίες υγείας θα χορηγήσουν αν κρίνουν αναγκαίο περαιτέρω αδρεναλίνη , οξυγόνο , φυσιολογικό ορό και συμπληρωματικά φάρμακα , ανάλογα με το ιστορικό του ασθενούς.

Τέλος , η φροντίδα μετά την έξοδο από το νοσοκομείο περιλαμβάνει την προετοιμασία και την εκπαίδευση του ασθενούς για την αντιμετώπιση
επανεμφανιζόμενων επεισοδίων (αυτοενιέμενη αδρεναλίνη μαζί του κάθε στιγμή) και την πρόληψη , η οποία απαιτεί μακροχρόνια σχολαστική αποφυγή του αλλεργιογόνου (μιας τροφής ή ενός φαρμάκου) ή τη θεραπεία για μείωση του κινδύνου αντίδρασης όταν η επαφή με το αλλεργιογόνο είναι δύσκολο να αποφευχθεί (θεραπείες για επίτευξη ανοσίας- ανοσοθεραπείες).

Κωνσταντίνα – Μαρία Ρηγούδη 

Φαρμακοποιός

Πηγές:

  • Demoly P , Hellings P, Muraro A et al , Παγκόσμιος Άτλας Αλλεργίας , European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) , 2014

  • Κουρή Μ, Κωνσταντίνου Γ, Κανάκη-Ζάρρα Κ και συν , Ελληνικές Κατευθυντήριες Oδηγίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της αναφυλαξίας, Ελληνική Αλλεργιολογία &amp; Κλινική Ανοσολογία , 2014

  • Ματζάρας Ρ , Μινασίδης Τ, Ντεβέρος Α και συν , Αναφυλαξία και αδρεναλίνη, Ελληνική Αλλεργιολογία &amp; Κλινική Ανοσολογία , 2017

  • Cardona et al , World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance , World AllergyOrganization Journal , 2020 Emergency treatment of anaphylactic reactions : Guidelines of healthcare provider , Working group of the Resuscitation Council (UK) , 2016

  • Murano A , Roberts G , Worm M et al , Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology , Allergy , 2014

  • European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015